Učestalost infekcije humanim papiloma virusom značajno je porasla u posljednjih 30 godina te se danas smatra najčešćom virusnom spolno prenosivom bolešću. Najčešće se pojavljuje u mlađih spolno aktivnih žena i muškaraca do 25. godine života i samim time predstavlja značajan javnozdravstveni problem. Ukoliko se ne liječi, može dovesti do pojave genitalnih bradavica, raka vrata maternice, rodnice i muškog genitalnog trakta.

Uzročnik je humani papiloma virus, DNK virus iz porodice Papillomaviridae, rod Papillomavirus. Postoji preko 200 tipova HPV-a koji se mogu podijeliti na kožne i sluznične tipove (HPV tipizacija).

Kožni tipovi najčešće inficiraju oroženi epitel kože, dok sluznični najčešće inficiraju sluznicu genitalnog, respiratornog i probavnog trakta. Prema potencijalu za izazivanje zloćudnih promjena, od kojih je najznačajnija rak vrata maternice, dijelimo ih na niskorizične i visokorizične genotipove.

Najvažniji niskorizični genotipovi su 6 i 11, a odgovorni su za nastanak dobroćudnih promjena kao što su spolne bradavice (kondilomi). Od visokorizičnih tipova svakako treba izdvojiti pet genotipova koji su odgovorni za 90 % HPV pozitvnih karcinoma vrata maternice, a to su:

• HPV 16
• HPV 18
• HPV 31
• HPV 33
• HPV 45.

Kako se prenosi HPV i rizične skupine

HPV se prenosi spolnim putem, i to ne samo penetracijom, već i kontaktom “kožu na kožu” u području spolovila. Svaka spolno aktivna osoba ima rizik od dobivanja HPV infekcije, a najčešće se radi o mlađima od 25 godina.

Povećani rizik imaju osobe koje su rano stupile u spolne odnose, često mijenjaju partnere ili imaju spolni odnos s rizičnim partnerom bez zaštite (kondom), te osobe s niskim socioekonomskim statusom.

Iako je navedeni spolni put prijenosa najčešći, ova infekcija dokazana je i u novorođenčadi, djece i djevica, pa se danas smatra da se može prenijeti i drugim putevima.

HPV – klinička slika

Ovisno o genotipu virusa kojim se osoba inficirala, razlikujemo dobroćudne i zloćudne oblike bolesti. Pretpostavlja se da 50 – 80 % žena tijekom života bude zaraženo HPV-om, a više od 50 % ih je zaraženo visokorizičnim tipom HPV-a.

Infekcija može biti:

• klinička (postoji vidljiva lezija)
• subklinička (dokazuje se premazom 3 – 5 %-tne octene kiseline i kolposkopskim pregledom)
• latentna (asimptomatska, dokazuje se HPV tipizacijom)

Najčešći oblici su spolne bradavice ili kondilomi – izrasline na koži ili na sluznicama, koji mogu biti šiljasti (condylomata acuminata), ravni (condylomata plana), papularni (condylomata papulosa) te u obliku keratotičkih genitalnih bradavica. Izrazito veliki kondilomi nazivaju se gigantskim kondilomima. Navedene promjene su dobroćudne.

Od zloćudnih oblika bolesti koji su posljedica infekcije visokorizičnim genotipovima treba spomenuti:

• CIN (cervikalna intraepitelna neoplazija)
• VAIN (vaginalna intraepitelna neoplazija)
• VIN (vulvarna intraepitelna neoplazija)
• karcinom vrata maternice.

Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN)

CIN predstavlja premaligne intraepitelne promjene vrata maternice. Izravno je povezan s HPV infekcijom. Prema Richartu razlikujemo tri stupnja CIN-a (ovisno o zahvaćenosti epitela):

• CIN 1 – blaga displazija, zahvaćena samo donja trećina epitela
• CIN 2 – srednje teška displazija zahvaćene su donja i srednja trećina epitela
• CIN 3 – teška displazija/carcinoma in situ, zahvaćen je kompletan epitel iznad bazalne membrane.

Navedene promjene su najčešće asimptomatske, rjeđe se veće lezije mogu očitovati kontaktnim krvarenjem (HPV simptomi). Dijagnosticiraju se PAPA testom, koji predstavlja glavnu metodu probira za karcinom vrata maternice.

Vaginalna intraepitelna neoplazija (VAIN)

Vaginalna intraepitelna neoplazija (VAIN) analogna je CIN-u i zahvaća pločasti epitel vagine. Predstavlja premaligni oblik karcinoma vagine.

Razlikujemo tri stupnja:

• VAIN I (blaga displazija)
• VAIN II (umjerena displazija)
• VAIN III (teška displazija).

Simptomi obično nedostaju ili se može naći sukrvavi iscjedak, s ili bez neugodnog mirisa (HPV simptomi).

Vulvarna intraepitelna neoplazija (VIN)

Premaligna promjena pločastog epitela vulve (stidnice) koja prethodi karcinomu. Učestalost je u porastu, pogotovo u mlađih žena. Razlikujemo tri stupnja, kao i kod CIN-a i VAIN-a, te je također povezana s HPV infekcijom.

Najčešće se očituje svrbežom, peckanjem, neugodnim mirisom, dugotrajnom nelagodom u području stidnice. Sve to utječe na seksualnost i kvalitetu življenja (HPV simptomi).

Karcinom vrata maternice

Rak vrata maternice je drugi po redu malignom u žena diljem svijeta i ostaje vodeći uzrok smrtnosti u zemljama trećeg svijeta. U Hrvatskoj, prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, ima oko 320 novih slučajeva godišnje. Glavnu etiopatogenetsku ulogu u razvoju raka ima humani papiloma virus (HPV).

Osim infekcije HPV-om, ulogu imaju i pušenje, alkohol, prehrana, oralni kontraceptivi, manjak vitamina, imunosupresija. Metoda probira je PAPA test, kojim se otkrivaju premaligne lezije u svrhu sprječavanja kasnog stadija – karcinoma cerviksa.

Zahvaća žene srednje dobi ili starije, ali može se naći u svakoj dobi, posebno u reprodukcijskom razdoblju. Glavna metoda liječenja u ranom stadiju je kirurški zahvat, dok se u kasnom stadiju primjenjuju zračenje i kemoterapija.

Rjeđe promjene su:

• epidermodysplasia verruciformis – rijetka autosomno-recesivna nasljedna bolest koja nosi veliki rizik karcinoma kože, povezana je s HPV infekcijom, i to genotipovima 5 i 8, kao rezultat HPV infekcije su brojne makule i papule po dlanovima i tabanima
• bovenoidna papuloza – tvorba sastavljena od brojnih čvorića najčešće lokaliziranih na vanjskom spolovilu, histološki se nalaze znakovi stanične abnormalnosti koje sliče promjenama kod Morbus Bowen ili preinvazivnog spinocelularnog karcinoma, najčešće se izolira HPV 16
• erythroplasia Queyrat (Bowenova bolest glansa penisa) – vidi se gotovo isključivo u neobrezanih muškaraca te može napredovati u invazivni karcinom u oko 10 – 33 % slučajeva, pacijenti tipično dolaze sa solitarnim ili multiplim eritematoznim plakovima na glansu penisa i priležećem mukoznom epitelu, koji ne zacjeljuju, simptomi uključuju crvenilo, ulceracije, krvarenje, bol, svrbež, disuriju, penilni iscjedak i nemogućnost povlačenja prepucija, uzroci bolesti nisu u potpunosti poznati, no pretpostavljena etiologija uključuje kroničnu iritaciju, upalu i kronične infekcije (humani papiloma virus)
• PAIN (perinealna intraepitelna neoplazija) – premaligne intraepitelne lezije koje zahvaćaju područje međice
• AIN (analna intraepitelna neoplazija) – premaligne intraepitelne lezije koje zahvaćaju područje analne regije
• PIN (penilna intraepitelna neoplazija) – premaligne intraepitelne lezije koje zahvaćaju područje penisa
• karcinom penisa – pojavljuje u oko 1 % malignih tumora muškaraca, a 2 – 5 % urogenitalnih tumora, kod nekih se populacija javlja učestalije, poput Afrikanaca ili Indijaca, i obuhvaća 10 – 12 % malignih tumora u muškaraca, etiološki se povezuje s nedostatkom higijene, fimozom i zadržavanjem smegme unutar prepucija, kao i s pristustvom humanih papiloma virusa, obrezivanjem se gotovo potpuno zaštićuje od ovog oboljenja penisa, najčešći histološki oblik raka penisa je planocelularni karcinom.

Treba napomenuti da se najčešće radi o asimptomatskoj infekciji, koju obrambeni mehanizam tijela “očisti” bez daljnjeg rizika za napredovanje do zloćudnih oblika.

Međutim, neke osobe, najčešće žene, razviju dugotrajnu infekciju visokorizičnim tipovima, koja se očituje ponajprije spomenutim CIN lezijama koje mogu progredirati u karcinom vrata maternice.

Dijagnoza HPV-a

Uključuje klinički (ginekološki ili urološki) pregled, citološki i histološki pregled te metode molekularne biologije.

Kliničkim pregledom ustanovljuju se vidljive HPV lezije vanjskog spolovila. Subklinički oblici očituju se tek nakon premazivanja 3 – 5 %-tnom octenom kiselinom i kolposkopskim pregledom.

HPV se dokazuje uzimanjem brisa vrata maternice kod žena, odnosno mokraćne cijevi kod muškaraca. Radi se o PAPA testu, kojim se dokazuju promjene koje je HPV izazvao na epitelu – koilociti – morfološki promijenjene stanice koje sadrže HPV.

Danas se za dijagnostiku zaraze HPV-om isključivo upotrebljavaju metode molekularne dijagnostike (Southern-blot, metoda dot-blot, in situ hibridizacija, tekućinska hibridizacija na kojoj se temelji Digene Hybrid Capture test).

Kako se riješiti HPV virusa – liječenje HPV-a

Dostupne metode liječenja HPV infekcija odnose se na liječenje promjena koje je izazvao HPV – bradavice i promjene vrata maternice, dok se sam virus ne može uništiti.

Uklanjanje kondiloma

Genitalne, odnosno spolne bradavice, koje se u žena najčešće nalaze u području stidnice, rodnice, vrata maternice i međice, a u muškaraca u području prepucija, otvora mokraćne cijevi i samog tijela penisa (papilomi na penisu), najčešće se liječe elektrokauterizacijom, laserom, krioterapijom i kirurškim putem. Lokalna primjena lijekova uglavnom je bezuspješna.

Liječenje intraepitelnih promjena vrata maternice, koje su uglavnom asimptomatske i otkrivaju se PAPA testom i kolposkopijom, zasniva se na kirurškim metodama – LLETZ i konizacija (kirurška ekscizija zone u kojoj je promjena nastala).

LLETZ se koristi kod manje opsežnih promjena koje zahvaćaju samo vanjski dio vrata maternice (egzocerviks), dok se konizacija primjenjuje kod promjena koje, osim egzocerviksa, zahvaćaju i unutrašnji dio, odnosno endocerviks. Ovi zahvati smatraju se rutinskim zahvatima koji ne nose rizik za naredne trudnoće (LLETZ konizacija) ili je taj rizik minimalan (konizacija).

Primarna i sekundarna prevencija

U primarnu prevenciju spada cijepljenje djevojaka između 9 i 26 godina, koje još nisu stupile u spolni odnos, odnosno nisu zaražene HPV-om. Postoje dvije vrste cjepiva:

• dvovalentno HPV cjepivo – protiv genotipova 16 i 18
• četverovalentno HPV cjepivo – protiv genotipova 6, 11, 16 i 18 .

Dvovalentno cjepivo predstavlja zaštitu od dva najčešća visokorizična tipa koja imaju glavnu ulogu u nastanku raka vrata maternice. Četverovalentno cjepivo osim njih suzbija i infekciju niskorizičnim tipovima 6 i 11, koji su glavni uzročnici spolnih bradavica.

Treba napomenuti da navedena cjepiva ne štite od ostalih genotipova HPV-a, stoga i kod cijepljenih osoba treba provoditi sekundarnu prevenciju u smislu screeninga za rano otkrivanje raka vrata maternice.

Sekundarna prevencija uključuje PAPA test – citološki pregled VCE obriska (vagina, cerviks, endocerviks). To je relativno jeftina, jednostavna i lako dostupna metoda kojom se promjene u smislu CIN lezija mogu uhvatiti u ranoj fazi, liječiti i na taj način spriječiti progresija u karcinom vrata maternice.

• hpv
• spolno prenosive bolesti