Četiri puta je češći kod muškaraca

Rak jednjaka: Simptomi, smrtnost, operacija i metastaze

5 komentara
7 min čitanja

Antonija Mišković

dr. med.

Rak jednjaka je zloćudni tumor sluznice jednjaka. Ovaj karcinom pogađa osobe starije od 50 godina, a glavni rizični faktori su pušenje, konzumacija alkohola i refluksna bolest (GERB). Rak jednjaka kod mladih je izuzetno rijedak.

Glavni simptomi raka jednjaka su otežano gutanje (disfagija), bol u jednjaku, žgaravica i gubitak na tjelesnoj masi.

Rak jednjaka ima izrazito lošu prognozu jer se uglavnom otkriva u poodmaklom stadiju bolesti, kada tumor nije moguće izliječiti kirurškim putem. Operacija jednjaka je zahtjevna operacija, a potpuni oporavak nakon raka jednjaka je moguće očekivati ako se tumor otkrije u ranoj fazi bolesti.

Rak jednjaka – dob i uzroci

Tumor jednjaka može biti dobroćudni tumor (benigni tumor) ili zloćudni tumor (maligni tumor, karcinom jednjaka, rak jednjaka). Od svih tumora jednjaka, 95 % je zloćudnih tumora.

Karcinom jednjaka čini 6 % svih zloćudnih tumora probavnog sustava, ali su odgovorni za veliki postotak smrti, jer imaju vrlo nepovoljnu prognozu.

Rak jednjaka je bolest starijih osoba. Vrh pojavnosti je u šestom desetljeću života, a rak jednjaka kod mladih je izuzetno rijedak.

Četiri puta je češći u muškaraca nego u žena.

Najveća pojavnost karcinoma jednjaka je u Kini i Južnoj Africi, dok je u Europi i Sjevernoj Americi takav rak mnogo rjeđi. Zbog ovih zemljopisnih razlika u učestalosti smatra se da se karcinogeni kriju ili u okolišu ili u hrani.

Najvažniji rizični čimbenici za nastanak raka jednjaka su pušenje i konzumacija alkohola. Rizik pojave raka jednjaka je 30 puta veći u pušača i konzumenata alkohola u odnosu na osobe koje ne piju i ne puše.

Kronična iritacija donjeg dijela jednjaka refluksom želučanog sadržaja zbog slabosti gastroezofagealnog sfinktera (GERB, refluksna bolest) povećava rizik obolijevanja od raka jednjaka, kao i postojanje ožiljaka i striktura jednjaka uzrokovanih opeklinama nakon gutanja kiselina ili lužina (pokušaji samoubojstva ili nesretni slučajevi).

Drugi, rjeđi čimbenici su debljina, nezdrava prehrana, iritacije sluznice vrućom i začinjenom hranom, Plummer-Vinsonov sindrom, ahalazija, divertikuloza i dr.

Rak jednjaka – vrste

Postoje dvije vrste raka jednjaka ovisno o vrsti stanica iz kojih je rak nastao.

Planocelularni karcinom jednjaka nastaje iz pločastog epitela (normalni epitel jednjaka) i može se pojaviti u bilo kojem dijelu jednjaka.

Adenokarcinom jednjaka nastaje iz žlijezda Barrettova jednjaka (promijenjen epitel jednjaka zbog refluksne bolesti). Barrettov jednjak nastaje u 10 % bolesnika koji boluju od refluksne bolesti (ili GERB, refluksni ezofagitis, gastroezofagealna refluksna bolest).

Refluksna bolest je upala jednjaka zbog vraćanja želučanog sadržaja u jednjak, a glavni simptom joj je žgaravica. Normalni planocelularni epitel se zbog kiselosti sadržaja diferencira (promijeni) u cilindrični epitel koji je nalik epitelu crijeva. Ako takav epitel maligno alterira nastaje adenokarcinom jednjaka.

Adenokarcinom jednjaka koji nastaje iz Barrettova jednjaka može se pojaviti samo u donjoj trećini jednjaka.

Najvjerojatniji redoslijed zbivanja u nastanku karcinoma jednjaka je sljedeći – kronična upala jednjaka (kronični ezofagitis) > displazija (promjena u građi stanica) > karcinom in situ (najraniji oblik raka koji se nije proširio kroz bazalnu membranu) > rani karcinom > uznapredovali karcinom.

Izgledom, rak jednjaka može biti:

površinski rak – zadebljanje sluznice jednjaka, rani oblik raka
polipoidni gljivasti oblik – rak koji izgleda kao polip ili masa koja se izbočuje u lumen jednjaka (šupljina kroz koju prolazi hrana), gotovo polovica svih bolesnika
nekrotični vrijed, čir – rak koji raste kao čir, prema unutrašnjosti jednjaka, suprotno od lumena
difuzni infiltrativni oblik – prošireni rak.

Rak jednjaka – metastaze

U vrijeme postavljanja dijagnoze obično je prožeta cijela stijenka jednjaka, a često je i širenje u susjedne strukture prsnog koša. Karcinom jednjaka stvara poveznice s dušnikom.

Karcinom je zloćudni tumor zbog svoje mogućnosti širenja limfom u bliske limfne čvorove ili širenja krvlju u udaljene organe tijela (hematogena metastaza).

Jednjak je dugačak organ koji se proteže od vrata do donjeg dijela prsnog koša. Topografski, jednjak se može podijeliti u tri dijela, na vratni te gornji i donji torakalni dio jednjaka. Ovisno o lokaciji raka jednjaka, on se lako može proširiti (metastazirati) u brojne limfne čvorove:

limfni čvorovi vrata,
supraklavikularni limfni čvorovi (limfni čvorovi iznad ključne kosti)
limfni čvorovi uz aortu (paraaortalni limfni čvorovi)
limfni čvorovi medijastinum
limfni čvorovi želuca (oko male krivine).

Zbog ovih karakteristika, kao i činjenice da je jednjak jedini dio probavnog sustava koji nema serozu (podsluznicu), rak jednjaka se vrlo lako širi.

Operativni zahvat je stoga moguć u rijetkim slučajevima lokaliziranog tumora.

Rak jednjaka može metastazirati i krvlju (hematogena metastaza), najčešće kao metastaza u jetri, metastaza u plućima, metastaza u kostima.

Rak jednjaka – simptomi

Najčešći simptomi raka jednjaka su žgaravica, otežano gutanje (disfagija) i krvarenje, a poslije dolazi do povraćanja, boli u prsima i gubitka tjelesne mase.

Otežano gutanje (disfagija) krute hrane najčešći je prvi simptom raka jednjaka i nastaje zbog suženja lumena jednjaka (šupljina kroz koju prolazi hrana). Daljnji rast tumora pogoršava suženje jednjaka te u kasnijem tijeku bolesti je otežano gutanje tekućine. Uz otežano gutanje javlja se i bol u jednjaku.

Zbog nemogućnosti gutanja hrane, bolesnici gube na tjelesnoj težini, a kasnije se pojavljuju i simptomi pothranjenosti (malnutricije) – anemija, opća slabost i drugi poremećaji metabolizma. Ovakvo stanje u konačnici dovodi do tumorske kaheksije (opsežan gubitak masnog tkiva i mišića).

Osim otežanog gutanja (disfagija) česti su i bolni grčevi prilikom gutanja (odinofagija) i gastroezofagealni refluks, žgaravica. Kasnije dolazi i do povraćanja hrane.

Širenje tumora i pritisak na dušnik može uzrokovati kašalj ili čak hemoptizu (iskašljavanje krvi). Ako tumor zahvati povratni živac (lat. nervus laryngeus recurrens) dolazi do pareze glasnica i popratne promuklosti. Širenjem tumora u prsni koš nastaje neugodna bol u prsima.

Metastaza u jetri će uzrokovati povećanu jetru (hepatomegalija) i žuticu (ikterus), vodu u trbuhu (ascites). Metastaza u plućima će stvarati vodu u plućima (pleuralni izljev) i otežano disanje (dispneja, zaduha), dok će u kostima stvarati bolove u kostima.

Kako otkriti rak jednjaka?

Rano postavljanje dijagnoze ključno je u liječenju i prognozi bolesnika s rakom jednjaka. Nažalost, u trenutku postavljanja dijagnoze, polovica bolesnika već ima metastatsku, uznapredovalu bolest.

Postavljanje dijagnoze i definiranje stadija bolesti temelji se na sljedećim metodama:

anamneza – medicinski intervju o rizičnim čimbenicima (alkohol, pušenje) i simptomima bolesnika (otežano gutanje, bol u jednjaku, gubitak tjelesne mase)
fizikalni pregled – eventualno uočavanje povećanih limfnih čvorova, uvećane jetre ili vode u plućima (pleuralni izljev)
RTG jednjaka s kontrastom – otkriva suženje jednjaka i njegovu lokalizaciju, koristi se kod sumnje na tumor jednjaka
endoskopski ultrazvuk jednjaka – procjenjuje dubinu zahvaćenosti stijenke jednjaka i zahvaćenost okolnih limfnih čvorova
CT prsnog koša (CT toraksa) – procjenjuje proširenost tumora i odnosa prema drugim strukturama
CT abdomena (trbušna šupljina) – procjenjuje proširenost bolesti, osobito za tumore donje trećine jednjaka)
ezofagoskopija (početni dio gastroskopije) – endoskopska pretraga koja omogućava izravan prikaz tumora putem fleksibilne cijevi uvedene u jednjak i biopsiju lezije jednjaka
biopsija lezije jednjaka – uzimanje uzorka za patohistološku analizu koja se obavlja prilikom ezofagoskopije.

Sumnju na rak jednjaka daje klinička slika i anamnestički podaci (dugogodišnji alkoholičari, pušači i sl.) Dva osnovna dijagnostička postupka u bolesnika s otežanim gutanjem (posebice ako su stariji od 40 godina) jesu radiološki kontrastni pregled jednjaka (pokazuje suženje) i ezofagoskopija uz mogućnost biopsije jednjaka.

Biopsija jednjaka i PHD nalaz (patohistološka dijagnoza) promatran pod mikroskopom jedini je siguran dokaz karcinoma jednjaka. Slikovne metode (rendgen, CT) nam govore o proširenosti bolesti kako bi mogli odrediti stadij bolesti i vrstu liječenja.

Uzorak tkiva raka jednjaka može se testirati na HER2 receptore. Neke stanice raka jednjaka mogu imati povišene ove receptore koji pomažu u rastu tumorskih stanica. Ako je osoba pozitivna na HER2 receptore, postoji opcija liječenja s “pametnim lijekom” trastuzumab koji ciljano uništava HER2 + stanice.

Rak jednjaka – krvna slika

Ne postoji tumorski marker koji bi otkrio rak jednjaka što uvelike otežava dijagnozu bolesti.

Krvna slika u raku jednjaka može eventualno pokazati anemiju (manjak eritrocita i hemoglobina) koja je posljedica krvarenja iz raka jednjaka. Jetreni enzimi mogu biti povišeni kod bolesnika koji imaju metastaze u jetri.

Rak jednjaka – liječenje, operacija raka jednjaka

Liječenje raka jednjaka sastoji se od kirurškog i onkološkog pristupa. Izbor operacijske metode ovisi o operabilnosti tumora, lokalizacije tumora i općeg stanja bolesnika.

Metoda kirurškog izbora je ezofagektomija (djelomično ili potpuno odstranjenje jednjaka) s rekonstruktivnim zahvatom (rekonstrukcija jednjaka želucem ili crijevom).

Katkad je potrebno odstraniti i dušnik (laringektomija) i učiniti trajnu traheostomu (otvor na prednjoj stijenci dušnika za disanje). Nužno je odstraniti i limfne čvorove (limfadenektomija). Kao što vidite, kada je u pitanju rak jednjaka, operacija je zahtjevna.

Nakon operacije jednjaka potrebno je provesti dodatno liječenje zračenjem i/ili kemoterapijom.

Kod bolesnika koji se liječniku jave u trenutku kada nije smisleno izvoditi operaciju (neoperabilni rak jednjaka) provodi se kemoradioterapija (zračenje i kemoterapija).

Prilikom odluke o vrsti liječenja potrebno je dobro procijeniti opće stanje bolesnika, jer je riječ o izrazito agresivnom liječenju s očekivanim brojnim nuspojavama (kaheksija, podložnost infekcijama, hematološke nuspojave).

Ako pacijent nije kandidat za agresivno liječenje s mogućnosti izlječenja, preostaje palijativno liječenje (zahvat koji ne dovodi do izlječenja, ali olakšava simptome bolesniku i produžuje život).

Pacijenti s metastatskom bolesti liječe se kemoterapijom u cilju produženja života.

Oporavak nakon rak jednjaka

Rak jednjaka ima visoku stopu smrtnosti jer se dijagnoza postavlja relativno kasno, kada nije moguće provesti kirurško izlječenje (rak jednjaka – zadnji stadij). Kada su u pitanju rak jednjaka i smrtnost, samo 25 – 40 % bolesnika javi se liječniku u operabilnom stadiju bolesti.

Kada su u pitanju rak jednjaka i preživljavanje, petogodišnje preživljenje iznosi oko 20 %. Rak jednjaka kod mladih je izuzetno rijedak jer se bolest uglavnom pojavljuje nakon 50. godine života.

Potpuni oporavak nakon raka jednjaka moguće je očekivati kod bolesnika koji su tumor otkrili u ranom stadiju.

Nakon liječenja, nužno je redovito kontroliranje bolesnika svaka tri mjeseca (klinički pregled i biokemijske pretrage), a kontrolna endoskopija i CT prsnog koša (CT toraksa) moraju se učiniti barem dvaput godišnje.

Rak jednjaka – prevencija

Primarna prevencija svakako podrazumijeva edukaciju stanovništva o mogućim rizicima i posljedicama štetnih životnih navika, kao što su pušenje, konzumacija alkoholnih pića i nezdrava prehrana.

Bolesnici kojima je dijagnosticiran Barrettov jednjak moraju se redovno kontrolirati (ezofagoskopija i biopsija) čime je moguće otkriti čak 75 % adenokarcinoma jednjaka.

Pročitajte i ove članke: