Transplantacija jetre ili presađivanje jetre kirurški je postupak u kojem se terminalno bolesna jetra zamjenjuje sa zdravom jetrom donora. Transplantacija jetre izvodi se kada su iscrpljene sve ostale mogućnosti liječenja bolesti jetre.

Transplantacija jetre je tehnički najsloženija transplantacija organa, ali je jedina metoda izlječenja terminalne bolesti jetre s obzirom na to da ne postoji mehanička zamjena za funkcionirajuću jetru (kao što je npr. dijaliza zamjena za funkcioniranje bubrega).

Prva uspješna transplantacija jetre obavljena je 1967. godine u Denveru, SAD.

Danas se u svijetu godišnje obavi oko 10 000 transplantacija jetre, a tako se postiže jednogodišnje preživljenje u više od 85 % bolesnika.

Postoje dvije osnovne vrste transplantacije jetre:

• kadaverična – kada je jetre dobivena od davatelja organa kojem je ustanovljena moždana smrt (o njoj ćemo pričati u ovom članku),
• sa živog donora – kada se dio jetre uzme od živog davatelja i presadi primatelju, najčešće djetetu.

Donor organa (kadaverični davatelj jetre)

Nedostatno razumijevanje moždane smrti dokazano negativno utječe na odluku obitelji za doniranje organa stoga ćemo Vam kratko objasniti o čemu se tu radi.

Davatelj organa je osoba kojoj je utvrđena moždana smrt (osoba je nepovratno mrtva jer je mrtvo moždano deblo – moždana smrt je smrt).

Sigurni medicinski kriterij moždane smrti je potpuni i konačni prestanak moždane cirkulacije (smrt mozga).

Moždana smrt nije isto što i koma (najteži oblik besvjesnog stanja, koma nije smrt jer je moždano deblo živo i funkcionira) ili klinička smrt (kada prestanu otkucaji srca, ali mozak je još živ i moguće je obaviti postupak oživljavanja, tj. kardiopulmonalnu reanimaciju).

Moždana smrt je medicinski stvoren pojam za osobe kojima se mehaničkom ventilacijom i primjenom lijekova produljuje funkcija disanja i rada srca, dok je mozak u potpunosti prestao funkcionirati.

Bez prisutne funkcije mozga ne postoji život, a funkcioniranje ostalih organa odrađeno je mehanički upravljanjem liječnika, upravo zato da bi se organi mogli transplantirati. Izrazito je teško održavati funkciju srca i prokrvavljenost organa kada je mozak mrtav stoga se uzimanje organa treba odviti što prije nakon proglašenja moždane smrti.

Strogo su regulirani propisi kojima se utvrđuje moždana smrt da bi unaprijed bio spriječen svaki pokušaj manipulacije. Smrt mozga utvrđuje se u dva uzastopna klinička pregleda tročlanog povjerenstva. Liječnici koji utvrđuju smrt mozga ne sudjeluju u uzimanju i presađivanju organa.

Najčešći uzroci moždane smrti su:

• traumatske ozljede glave,
• teška spontana moždana krvarenja (moždani udar).

Doniranje organa izrazito je etički zahtjevna tema, ali u svrhu altruizma i općeg ljudskog dobra, većina ljudi shvaća njene dobrobiti. Pomoći nekom nakon smrti uistinu zvuči plemenito.

U Hrvatskoj vrijedi Zakon o uzimanju i presađivanju dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja.

U Hrvatskoj vrijedi sljedeće: Darivateljem organa smatra se svaka preminula osoba koja se za života tome nije izričito protivila.

Iako naš Zakon ne propisuje obvezu traženja dozvole obitelji, u praksi se ona uvijek traži. Dozvola obitelji zadnja je stepenica u uzimanju organa i ljudima pomaže vjerovanje da je pokojnik htio pomoći drugima. Ako je poznat stav osobe o moždanoj smrti i transplantaciji organa, lakše se u danom trenutku donosi odluka. Stoga, pričajte o tome sa svojom obitelji i izgradite zajednički pozitivni stav prema darivanju organa i pomaganju drugima.

Donorska kartica preuzima se kod Vašeg izabranog obiteljskog liječnika, samo ju morate zatražiti!

Transplantacija jetre – indikacije i kontraindikacije

Transplantacija jetre vrlo je uspješna terapijska metoda za liječenje bolesti jetre:

• akutno zatajenje jetre – iznenadno zatajenje jetre kod osoba koje nemaju kroničnu bolest jetre,
• dekompenzirano kronično zatajenje jetre – ciroza jetre s komplikacijama,
• neoperabilni primarni tumor jetre (unutar specifičnih kriterija) – hepatocelularni karcinom, kolangiocelularni karcinom, hepatoblastom,
• primarno zatajenje presatka nakon prethodne transplantacije jetre.

Nužno je razumjeti razliku između akutnog i kroničnog zatajenja jetre.

Akutno zatajenje jetre događa se naglo, u roku od nekoliko sati do nekoliko dana osoba postaje životno ugrožena. Akutno zatajenje jetre može se dogoditi i potpuno zdravim osobama.

Najčešći uzroci akutnog zatajenja jetre su:

• predoziranje paracetamolom,
• predoziranje drugim lijekovima (antibiotici, nesteroidni protuupalni lijekovi, antikonvulzivi),
• predoziranje biljnim lijekovima i dodacima prehrani (kava, ephedra-kositernica, skullcap-visoka grozničnica, pennyroyal-mirisna metvica),
• hepatitis A, hepatitis B i hepatitis E,
• infekcija Epstein-Barr virusom, citomegalovirusom,
• autoimuni hepatitis,
• sepsa i šok.

Jedina metoda liječenja akutnog zatajenja jetre (kada je došlo do opsežne nekroze jetre) jest transplantacija jetre. Ti bolesnici se stavljaju na listu čekanja za transplantaciju jetre po hitnom postupku, jer je u svega nekoliko sati moguć smrtni ishod.

Kronično zatajenje jetre naziva se ciroza jetre. Kronično oštećenje jetre uzrokuje stvaranje ožiljnog tkiva u jetri koje mijenja njenu anatomiju i funkciju. Svaka kronična bolest jetre, ako je neliječena, može dovesti do ciroze jetre.

Kronične bolesti jetre koje mogu dovesti do ciroze jetre i zahtijevati transplantaciju:

• alkoholna bolest jetre,
• virusni hepatitisi (hepatitis B, hepatitis C),
• autoimuni hepatitis,
• metaboličke bolesti (Wilsonova bolest, hemokromatoza, nealkoholni steatohepatitis NASH, manjak alfa-1 antitripsina, tirozinemija, bolesti odlaganja, amiloidoza),
• kolestatske bolesti jetre (primarni sklerozirajući kolangitis, primarna bilijarna ciroza, bilijarna atrezija),
• policistična bolest,
• vaskularne bolesti.

Saznajte više: Bolesti jetre – uzroci, simptomi i liječenje

Nažalost ne mogu svi bolesnici koji imaju neku od indikacija dobiti jetru. Stoga su dogovorena stanja kod kojih se transplantacije jetre ne preporučuje jer bi sama operacija bila opasnija za pacijenta od moguće dobrobiti novog organa.

Apsolutne kontraindikacije za transplantaciju jetre su:

• nepovratno oštećenje mozga,
• sustavna infekcija,
• maligni tumor,
• teška bolest srca i pluća,
• neliječeni pacijenti s alkoholnom bolesti jetre bez zadovoljavajućeg perioda apstinencije (minimalno 6 mjeseci),
• ovisnici o drogama,
• nekontrolirana psihijatrijska oboljenja.

Lista čekanja za transplantaciju jetre

Kriteriji za postavljanje pacijenta na listu čekanja za transplantaciju jetre strogo su definirani i cijeli postupak je detaljno reguliran Zakonom o transplantaciji solidnih organa.

Transplantacijski tim koji se sastoji od internista, transplantacijskog kirurga i anesteziologa nakon opsežnog pregleda pacijenta i analize laboratorijskih i ostalih pretraga donosi pisanu odluku o postupku transplantacije.

Preduvjet za prijavu na listu čekanja prema Zakonu o transplantaciji solidnih organa su:

• državljanstvo RH,
• zdravstveno osiguranje,
• informirani pristanak pacijenta,
• suglasnost transplantacijskog tima.

Lista za transplantaciju organa nije statična, liječnici redovno unose laboratorijske parametre pojedinog pacijenta kako bi njihovo mjesto na listi odgovaralo trenutnom stanju nalaza.

Rade se krvne pretrage (bilirubin, kreatinin i vrijeme zgrušavanja INR) pomoću kojih se formira MELD bodovni sustav za transplantaciju jetre. Cilj MELD-a je objektivizirati stanje pacijenta kako bi se mogli rangirati na listi za transplantaciju jetre te kako bi se organi dodijelili što pravednije, najugroženijim osobama.

Lista se mijenja svakim novim unosom laboratorijskih podataka ili novih pacijenta.

Transplantacija jetre – postupak

Da bi se izveo tako opsežan zahvat, nužna je koordinacija brojnih tijela unutar i izvan države. Kada se pojavi donor, članice Eurotransplanta budu obaviještene i po listi čekanja izabire se pacijent koji će imati najveću moguću korist od organa.

Postoji tek nekoliko koordinatora za transplantaciju u Hrvatskoj (liječnici i studenti medicine) koji u kontaktu s koordinatorima bolnica i raznim avioprijevoznicima dogovaraju maksimalno učinkoviti prijevoz organa do Hrvatske.

Za uspješnu transplantaciju nužno je potrošiti što manje vremena od odvajanja jetre od donora do primatelja. Vrijeme hladne ishemije jetre traje 12 sati, a poslije tog vremena organ nije upotrebljiv.

Liječnički tim koji obavlja odvajanje organa, pakira organ i šalje ga do transplantacijskog centra koji će obaviti presađivanje jetre pacijentu. Za razliku od transplantacije srca, kirurzi koji obavljaju presađivanje jetre ne putuju do donora organa, već preuzimaju unaprijed pripremljenu jetru.

Transplantacija jetre kirurški je najzahtjevnija transplantacija organa. Presađivanje jetre traje oko 5 sati, ako nema komplikacija.

Pacijentu se pod općom anestezijom vadi bolesni organ te se obavlja implantacija nove jetre na istom mjestu, ispod desnog rebrenog luka. Ova transplantacija izuzetno je složena jer je kirurški teško spojiti sve krvne žile i žučne vodove nove jetre s krvnim žilama i žučnim vodovima primatelja.

Osim same operacije, za uspješnost tretmana nužna je primjena imunosupresiva. Imunosupresivi su lijekovi koji smanjuju imunološki odgovor pacijenta kako on ne bi odbacio novu jetru koja je u njegovom tijelu strano tijelo drugačijih karakteristika.

Cilj moderne imunosupresivne terapije nakon presađivanja jetre je modulacija imunosnog odgovora primatelja kako bi se spriječilo odbacivanje organa, uz istodobno očuvanje imunosne obrane od zloćudnih bolesti i infekcije.

Imunosupresivna terapija je doživotna, iako se s vremenom pažljivo titrira najmanja moguća doza koja će biti učinkovita.

Primjeri imunosupresivnih lijekova:

• inhibitori kalcineurina (npr. ciklosporin ili takrolimus),
• antiproliferativni lijekovi (npr. azatioprin ili mikofenolat-mofetil),
• kortikosteroidi (prednizon ili prednizolon).

Transplantacija jetre – oporavak

Prve dane nakon presađivanja jetre pacijent provodi u Jedinici intenzivnog liječenja gdje mu se strogo nadgledaju sve vitalne funkcije. Neposredno nakon operacije normalno je za očekivati određeni stupanj bolova i nelagode koje je moguće kontrolirati lijekovima. Bolovi nestaju nakon dva do tri dana.

Nakon što se stabiliziraju svi parametri, pacijent se otpušta na odjel te zadržava u bolnici po preporuci liječnika.

Oporavak nakon transplantacije jetre individualan je za svakog bolesnika jer je odraz stanja organizma prije transplantacije kao i mogućih komplikacije koje se mogu razviti tijekom i nakon operacije.

Hospitalizacija nakon transplantacije jetre u prosjeku traje oko 10 dana (boravak u bolnici).

Pacijent je dužan dolaziti na redovne kontrole liječniku.

Transplantacija jetre – komplikacije

Nitko ne može znati kako će čije tijelo reagirati na transplantaciju organa. Svaki operativni zahvat pa i najmanji, nosi određene rizike.

Najčešće komplikacije transplantacije jetre su:

• kirurške komplikacije – krvarenje, tromboza krvnih žila, „puštanje“ žuči na mjestu pripoja glavnog žučnog voda,
• odbacivanje presađene jetre (akutno i kronično odbacivanje jetre) –  loš odgovor imunološkog sustava primatelja na transplantirani organ,
• usporena funkcija presađene jetre,
• oportunističke infekcije (bakterije, virusi, paraziti) – zbog imunosupresivne terapije imunološki sustav je oslabljen te su bolesnici pod puno većim rizikom od svih infekcija u odnosu na zdravu populaciju),
• neželjene posljedice imunosupresiva – neurološki ispadi, zatajenje bubrega, povišen arterijski tlak (arterijska hipertenzija), šećerna bolest, osteoporoza, povišenje masnoća u krvi.

Transplantacija jetre – preživljavanje

Transplantacija jetre omogućuje dugoročno preživljenje bolesnika, u postotcima to iznosi:

• jednogodišnje preživljenje (pacijenti koji prežive godinu dana od transplantacije jetre) – 85%,
• petogodišnje preživljenje – 79 %.

Ovako visoki postotci preživljenja nakon transplantacije jetre plod su višedesetljetnog razvoja kirurške tehnike, imunosupresivne terapije i algoritama odabira bolesnika i donora, kao i vrhunske organizacije transplantacijskih centara.

Život nakon transplantacije jetre

Transplantacija jetre izrazito popravlja kvalitetu života bolesnika. Nužna je doživotna terapija imunosupresivima i redovne kontrole kod nadležnog liječnika.

Transplantirani bolesnici se trebaju čuvati od infekcija: bakterijskih, virusnih i gljivičnih jer im je upravo zbog imunosupresiva narušen imunološki sustav i obrana od mikroorganizama.

U ranom oporavku nakon transplantacije treba izbjegavati veće skupine ljudi, a trajno treba pokušavati izbjeći kontakt s osobama za koje znate da boluju od infektivne bolesti.

Redovito održavajte osobnu higijenu, redovito mokrite i unosite dovoljne količine tekućine u organizam.

Transplantirani bolesnici se ne smiju izlagati suncu (ni ići u solarij) zbog rizika za razvoj karcinoma kože. Zaštitite se od sunca kremama s visokim zaštitnim faktorom i obavezno koristite pokrivala za glavu.

Nakon oporavka od transplantacije, smijete se vratiti svojim normalnim fizičkim aktivnostima. Preporučuje se umjerena tjelovježba bez pretjeranog naprezanja trbušne muskulature. Tjelovježba je važan čimbenik u sprječavanju debljine koja stvara brojne zdravstvene probleme.

Prehrana nakon transplantacije jetre

Dijeta koju trebaju držati transplantirane osobe ovisi o nutricijskom stanju bolesnika prije transplantacije i nakon nje.

U prvim satima i danima nakon transplantacije bolesnik u bolnici prehranu dobiva ili parenteralno ili preko sonde.

Nakon transplantacije jetre česta je pothranjenost i značajan gubitak kilograma. Hranu bi trebalo uzimati u manjim i češćim obrocima.

Energetske potrebe organizma su povećane zbog izrazitog stresa koje je tijelo doživjelo. Prehrana u ranom posttransplantacijskom razdoblju treba biti visokoproteinska prehrana (20 % proteina, 50 % ugljikohidrata i manje od 30 % masti).

Preporučeni izvor bjelančevina su:

• mliječni proizvodi,
• perad,
• teletina,
• riba.

Povrće neka bude svježe pripremljeno i protisnuto. Voće obavezno oguliti (za početak se savjetuje konzumirati voće u obliku kompota ili kašica).

Nakon te početne faze oporavka nakon transplantacije s dosta strogim kriterijima prehrane možete se prebaciti na jetrenu dijetu.

Saznajte više: Jetrena dijeta – hrana za oporavak i obnovu oboljele jetre

Transplantacija jetre u Hrvatskoj

Prva uspješna transplantacija jetre u Hrvatskoj obavljena je 1990. godine u KBC Zagreb (Rebro) pod vodstvom Vuka Borčića. Prva transplantacija jetre kod djeteta od živog davatelja u Hrvatskoj obavljena je 2001. godine u KBC Zagreb.

Hrvatska je prema broju darivatelja organa i transplantacijama organa među vodećim zemljama u svijetu. Godine 2010. Hrvatska je bila na 3. mjestu u svijetu prema broju eksplantacija organa na milijun stanovnika (darovatelja organa).  Darivanje organa znak je altruizma i plemenitosti čovjeka koji čini dobro drugima i nakon smrti, zato na ovaj podatak moramo biti izuzetno ponosni.

Hrvatska je članica Eurotransplanta, neprofitne organizacije zadužene za poticanje i koordinaciju transplantacije organa u zemljama Europe.

Članice Eurotransplanta su:

• Austrija,
• Belgija,
• Hrvatska,
• Njemačka,
• Mađarska,
• Luksemburg,
• Nizozemska,
• Slovenija.

U bazi podataka Eurotransplanta pohranjeni su svi važni podaci pacijenata koji čekaju presađivanje organa (lista čekanja za transplantaciju organa). Čim se pojavi donor organa, njegovi podaci se unose u bazu podataka i pronalazi se najbolji mogući primatelj organa.

Da bi sustav funkcionirao koordinatori Eurotransplanta, svih država članica i pojedinih transplantacijskih centara moraju biti dežurni 24 sata dnevno, 7 dana u tjednu.

Klinička bolnica Merkur vodeća je ustanova za transplantaciju jetre odraslih osoba u Hrvatskoj. Godišnje se učini oko 120 transplantacija jetre u KB Merkur.

Trenutno je na listi čekanja za transplantaciju jetre u Hrvatskoj 105 bolesnika.

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) procjenjuje cijenu samog operativnog zahvata na 250 000 kn. Transplantacija jetre – cijena se u Hrvatskoj ne plaća jer svaki čovjek koji ima zdravstveno osiguranje i odgovara kriterijima može biti postavljen na listu čekanja za transplantaciju jetre.

Kada razmišljamo o transplantaciji organa u Hrvatskoj moramo biti ponosni i zahvalni što kao jedna mala zemlja imamo veliko srce u darivanju organa i izuzetnu stručnost i požrtvovnost malenog broja liječnika koji koordiniraju i obavljaju sam postupak. Bez njih, ovaj sustav bi se momentalno urušio.

• akutno zatajenje jetre
• bolesti jetre
• ciroza jetre
• donor
• jetrena dijeta
• moždana smrt
• transplantacija
• transplantacija jetre
• zatajenje jetre