Antibiotici su revolucionarni lijekovi. Od njihova otkrića spasili su bezbroj života i zasigurno su jedno od najvažnijih u povijesti medicine.

To su lijekovi koji se koriste za liječenje bakterijskih infekcija, a svjedoci smo danas kako se i prekomjerno koriste za indikacije u kojima nemaju mjesta (različite infekcije virusne etiologije).

U tom smislu, za dobrobit svih nas, jako je važno da ih koristimo isključivo kada nam trebaju (kada ih dobijemo na recept po dijagnozi liječnika). Kao i svi ostali lijekovi, antibiotici imaju i svoje nuspojave koje se mogu javiti pri uzimanju.

Jedna od najčešćih nuspojava su probavne tegobe. Naime, antibiotici zbog svojeg antibakterijskog učinka mogu narušiti ravnotežu normalne crijevne mikrobiote, a kod žena također mogu utjecati i na vaginalnu mikrobiotu. Zato se za preventivno djelovanje nerijetko preporučuje probiotik uz antibiotik. 

O čemu se zapravo radi? Procjenjuje se da se antibiotikom uzrokovani proljev (engl. antibiotic-associated diarrhea, AAD) razvija kod oko 17 % pacijenata koji koriste antibiotike. Takav proljev je obično blag i prolazan, no može biti neugodan, ali i dovesti do prestanka terapije prije vremena.

Ozbiljniji oblik, proljev uzrokovan bakterijom Clostridioides difficile (najčešći uzročnik pseudomembranoznog kolitisa), javlja se rjeđe (oko 4 % slučajeva) no s druge strane može izazvati teške komplikacije.

Zbog toga brojna stručna društva, posebno u pedijatriji (ESPGHAN), preporučuju uzimanje probiotika uz antibiotik radi prevencije AAD-a (engl. antibiotic-associated diarrhea tj. antibiotikom uzrokovani proljev).

Probiotici su prema definiciji korisni mikroorganizmi koji, uneseni u dovoljnoj količini, imaju pozitivan učinak na zdravlje domaćina. Brojna su istraživanja koja pokazuju korist probiotika, a posebice za prevenciju nekih od nuspojava uzimanja antibiotika.

Sustavni pregled kliničkih ispitivanja u djece (uključujući više od 6.000 sudionika) pokazao je da probiotici uz antibiotik statistički značajno smanjuju učestalost proljeva u odnosu na placebo. Istodobno, ta su ispitivanja potvrdila da je primjena probiotika sigurna.

Naime, nisu zabilježene ozbiljnije nuspojave u inače zdravih pacijenata (i dalje je potreban oprez kod imunokomprimitiranih pacijenata).

Osim toga, za primjerice eradikaciju Heliobacter pylori može se preporučiti probiotik Saccharomyces boulardii kao adjuvantna terapija koja smanjuje stopu nuspojava antibiotika, ali i indirektno povoljno utječe na eradikaciju Heliobactera.

U svakom slučaju, nisu svi probiotici isti. Mnoštvo je različitih vrsta i sojeva mikroorganizama (najčešće bakterija iz rodova Lactobacillus, Bifidobacterium i dr., ali i nepatogenih kvasaca (poput Saccharomyces boulardii) koji se danas koriste kao dodaci prehrani. Svaki soj može imati specifična svojstva i učinke na zdravlje.

Ključno je odabrati probiotik prema postojećim dokazima o djelotvornosti konkretnog soja za određeni problem. Također, razlikuju se probiotici u obliku dodataka prehrani od tzv. prirodnih probiotika u hrani.

Fermentirani proizvodi poput jogurta, kefira, i sl. sadrže korisne bakterije i mogu doprinijeti zdravlju. Iako takav prirodni probiotik uz antibiotik može u teoriji doprinijeti zdravlju mikrobiote, trenutno nema jasnih dokaza da su dovoljno učinkoviti u prevenciji AAD-a.

Apropo probiotika iz fermentiranih mliječnih proizvoda, moderna povijest probiotika je počela upravo od jogurta odnosno od bugarskog liječnika i mikrobiologa Grigorova te liječnika Metchnikoffa.

Naime, Grigorov je otkrio Lactobacillus bulgaricus u jogurtima u Bugarskoj, dok je Metchnikoff primijetio (vjerojatno inspiriran Grigorovim) kako stanovnici nekih područja Bugarske koji konzumiraju znatne količine fermentiranog mlijeka žive dulje.

Ipak, koncentracija i sojevi u hrani i fermentiranim proizvodima variraju i često nisu dovoljno specifični ili brojni da bi prevenirali antibiotikom izazvan proljev. Zato se za ciljanu prevenciju AAD-a oslanjamo na standardizirane probiotičke pripravke koji sadrže poznate sojeve u dokazano učinkovitim dozama.

Ukratko, odabir pravog soja i doze od presudne je važnosti. U tome smislu, savjetovanje s ljekarnikom ili liječnikom može pomoći u odabiru. U nastavku otkrivamo koji je najbolji probiotik uz antibiotik.

Pretpostavljeni mehanizam nastanka AAD-a

Ako želimo odgovoriti na pitanje koji bi bio najbolji probiotik uz antibiotik, moramo razumjeti zašto dolazi do dijareje uzrokovane antibioticima, a zatim i mehanizam pomoću kojeg probiotici pomažu u prevenciji AAD-a.

Što se događa u crijevima tijekom antibiotske terapije? Antibiotici, osim što uništavaju patogene, istodobno oštećuju i fiziološku crijevnu mikrobiotu. Posljedica toga je niz međusobno povezanih poremećaja koji dovode do pojave proljeva.

1. Promjena raznolikosti crijevnih bakterija

Prvi i najvažniji poremećaj odnosi se na samu raznolikost mikrobiote. Dok antibiotici uništavaju patogene, oni istodobno pogađaju i dobre, korisne bakterije. Kada simbiotske bakterije oslabe, patogeni dobivaju priliku “doći do izražaja”.

Upravo ta promjena omogućuje lakši razvoj oportunističkih infekcija i predstavlja ključan okidač za nastanak proljeva.

2. Dob kao čimbenik rizika

Iako se AAD može pojaviti kod pacijenata svih dobnih skupina, djeca su posebno ranjiva. Njihov mikrobiom još nije potpuno razvijen, što znači da će svaki antibiotik u toj dobi imati jači i dugotrajniji utjecaj.

U dječjem crijevu tada se mogu vidjeti i određene promjene – porast bakterija iz skupine Proteobacteria te pad raznolikosti Actinobacteria. Takvi poremećaji dodatno povećavaju rizik od razvoja AAD-a.

3. Razlike između samih antibiotika

Na težinu disbioze utječu svojstva samog antibiotika. Širokospektralni antibiotici poput klindamicina su poznati po izraženom učinku na anaerobne bakterije i time su češće povezani s AAD-om.

Nasuprot tome, antibiotici uskog spektra općenito nose manji rizik. Također, mehanizam djelovanja, doziranje i farmakokinetika svakog antibiotika znatno utječe na težinu potencijalnog AAD-a.

4. Metabolički poremećaji i osmotski proljev

Crijevna mikrobiota sudjeluje u fermentaciji specifičnih ugljikohidrata. Kad se te bakterije unište (zbog djelovanja antibiotika), u crijevu ostaju neapsorbirani ugljikohidrati koji se, umjesto fermentacije, kreću dalje prema debelom crijevu.

Ondje počinju privlačiti vodu osmozom, što može dovesti do tipičnog osmotskog proljeva. Ovaj je mehanizam izravna posljedica poremećaja u sastavu mikrobiote i jedan od mogućih uzroka proljeva kod primjene antibiotika.

5. Gubitak kolonizacijske rezistencije

Zdrava crijevna mikrobiota svakodnevno štiti organizam od patogena. Naime, dobre bakterije se natječu za nutrijente, proizvode zaštitne metabolite i održavaju kemijsku ravnotežu u lumenu crijeva.

Kada antibiotici poremete mikrobiom, taj se složeni obrambeni sustav raspada što može dovesti do rasta patogena poput posebno opasne C. difficile.

U normalnim uvjetima sekundarne žučne kiseline, koje stvaraju crijevne bakterije, inhibiraju rast i razvoj C. difficile. Međutim, čim mikrobiota oslabi, razina tih sekundarnih žučnih kiselina opada, čime se stvaraju povoljniji uvjeti za širenje C. difficile i razvoj proljeva, pa čak i težih oblika kolitisa.

Pretpostavljeni mehanizam djelovanja probiotika na prevenciju AAD-a

Za odgovoriti na pitanje koji probiotik uzeti uz antibiotik, odnosno na koji soj se odlučiti, potrebno je razumjeti pretpostavljene mehanizme djelovanja probiotika.

1. Modulacija imunološkog odgovora

Probiotici mogu potencijalno utjecati na imunološki sustav na način koji još uvijek nije u potpunosti razjašnjen. Istraživanja pokazuju da određeni sojevi mogu povećati broj imunoloških stanica koje izlučuju IgM, IgG i IgA.

Te molekule su ključna protutijela u obrani crijevne sluznice. Istodobno potiču i nespecifični imunitet, uključujući aktivaciju makrofaga. Drugim riječima, probiotici potencijalno mogu “probuditi” imunološki odgovor i ojačati prvu liniju obrane crijeva. No, njihova uloga nije samo poticanje imuniteta.

Neki sojevi djeluju i imunomodulatorno. Najplastičnije rečeno, to znači da pomažu tijelu razlikovati stvarne prijetnje od bezopasnih tvari, čime doprinose sprječavanju pretjerane upalne reakcije.     

2. Jačanje crijevne barijere

Crijevna barijera se sastoji od sloja sluzi, epitela i dubljih tkiva koja zajedno sprječavaju prolazak mikroba i njihovih toksina. Kada su proteini koji drže epitelne stanice narušeni, povećava se propusnost epitela i nastaje tzv. “propusno crijevo”.

Takav poremećaj povezuje se s brojnim gastrointestinalnim stanjima. Probiotici mogu povećati sintezu ključnih proteina tijesnih spojeva (engl. tight junctions), poput ZO-1 i okludina, čime doprinose vraćanju integriteta barijeri i smanjenju propusnosti.

3. Stvaranje antimikrobnih tvari

Neki probiotički sojevi stvaraju tvari koje izravno djeluju na bakterije. Tu spadaju vodikov peroksid, organske kiseline i bakteriocini.

Njihovo djelovanje ograničava rast patogena, ali i mijenja njihov metabolizam, čime se smanjuje sposobnost stvaranja toksina. Na taj način mogu aktivno modulirati mikrobiom.

4. Obnova narušenog crijevnog mikrobioma

U uvjetima stresa, kronične bolesti ili dugotrajne antibiotske terapije dolazi do poremećaja crijevne ravnoteže. Smatra se kako probiotici mogu pridonijeti obnovi tog ekosustava fermentirajući složene ugljikohidrate te stvarajući mliječnu kiselinu i kratkolančane masne kiseline.

Time umanjuju translokaciju bakterija, vraćaju strukturu tijesnih spojeva i potiču sintezu mucina koji se smatra zaštitnim slojem sluzi.

5. Povećanje apsorpcije vode

Akvaporini, membranski proteini koji omogućuju prolazak vode kroz stanice, ključni su za kontrolu količine vode u crijevu.

Kada patogeni naruše njihovu funkciju, stolica postaje rjeđa, a gubitak tekućine izraženiji. Određeni probiotici mogu povećati ekspresiju akvaporina u kolonu, čime poboljšavaju apsorpciju vode i pomažu stabilizirati konzistenciju stolice.

6. Smanjenje broja oportunističkih patogena

Smatra se kako se probiotici natječu s patogenima za prostor i nutrijente, blokirajući mjesta na epitelu na koja bi se patogeni mogli vezati i stvarajući molekule koje im otežavaju rast.

Osim toga, njihova sposobnost koagregacije omogućuje stvaranje svojevrsne biološke barijere na površini crijevne sluznice. Takav mehanizam posebno je važan u prevenciji i liječenju infekcija jer fizički sprječava patogene da koloniziraju epitel.

Koji je najbolji probiotik uz antibiotik?

Mnoštvo je istraživanja provedeno kako bi se dao odgovor na ovo pitanje. U trenutku pisanja ovog članka najviše dokaza imaju S. boulardii i L. rhamnosus GG.

Kombinirani pripravci različitih sojeva Lacto i Bifido bakterija pokazuju određenu učinkovitost, ali dokazi nisu jednako konzistentni te se ne navode kao preferirani sojevi u većini smjernica.

Takva je trenutno situacija kod odraslih. Što s djecom, koji bi bio najbolji probiotik uz antibiotik za djecu?

Suštinski, u trenutku pisanja ovog članka, visoke doze probiotika (≥ 5 milijardi CFU dnevno) pokazale su bolju učinkovitost u smanjenju učestalosti proljeva povezanog s primjenom antibiotika u odnosu na niske doze (< 5 milijardi CFU dnevno).

Najkorisnijima su se pokazali Saccharomyces boulardii i Lactobacillus rhamnosus, u dozama 5 – 40 milijardi CFU dnevno.

Prema smjernicama Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) iz 2023. godine, upravo L. rhamnosus GG i S. boulardii treba preporučiti za prevenciju AAD-a u djece, posebno kod onih s rizičnim faktorima.

ESPGHAN naglašava da je doziranje ključno. Treba primijeniti visoke doze, najmanje pet milijardi CFU na dan. Kada piti probiotik uz antibiotik? S probioticima bi trebalo započeti istodobno s početkom uzimanja antibiotika.

Sličan pristup primjenjuje se i kod odraslih. Preporučuje se započinjanje probiotika unutar prva dva dana antibiotske terapije i nastaviti uzimati kroz cijelo vrijeme liječenja. Za duljinu korištenja nakon zadnje tablete antibiotika ne postoji konsenzus, iako su u većini istraživanja pacijenti uzimali probiotik barem još 7 – 14 dana.

Antibiotik i probiotik – razmak

Važno je naglasiti kako se S. boulardii može uzimati istovremeno s antibiotikom. Svi ostali bakterijski sojevi bi se trebali uzimati minimalno s dva sata razmaka od antibiotika.

S. boulardii je iznimka jer je riječ o nepatogenom kvascu, pa na njega antibiotik ne može djelovati (uništiti ga), za razliku od probiotičkih bakterijskih sojeva.

Kako je već i spomenuto u ovom članku, nuspojave su blage, prolazne i rijetke, te su u suštini probiotici sigurni za uzimanje. Iznimka su imunokomprimitirane osobe, prerano rođena djeca, pacijenti u bolnici s centralnim venskim kateterom i sl. Kod takvih rizičnih skupina potreban je oprez.

Zaključno, unatoč određenim manjkavostima u dostupnim kliničkim istraživanjima o primjeni probiotika uz antibiotike, rezultati ipak pretežu u korist njihove upotrebe. Posebno se to odnosi, barem u trenutku pisanja ovog članka, na dva soja koji su spomenuti ranije.

Drugim riječima, u moru dostupnih proizvoda u našim ljekarnama, važno je imati na umu da nisu svi probiotici isti. U svoj toj hiperinflaciji kako proizvoda, tako i informacija, obratite se svojem ljekarniku kako biste zajedno odabrali optimalan probiotik za sebe.

Pročitajte i ove članke:

• 14 stanja u čijem liječenju mogu pomoći probiotici
• Terapija antibioticima: Nekad su prijeko potrebni, a bakterije su sve otpornije! Liječnik otkriva sve što trebate znati
• Pripazite: Situacije u kojima uzimanje antibiotika donosi više štete nego koristi.

• antibiotik i probiotik - razmak
• kada piti probiotik uz antibiotik
• koji probiotik uzeti uz antibiotik
• najbolji probiotik uz antibiotik
• najbolji probiotik uz antibiotik za djecu
• prirodni probiotik uz antibiotik
• probiotik uz antibiotik
• uzimanje probiotika uz antibiotik

Učitaj više izvora