Milijarna tuberkuloza (sušica) je teški oblik tuberkuloze koja je karakterizirana širenjem bakterija krvožilnim sustavom po cijelom tijelu i stvaranjem mnogo malih žarišta tuberkuloze.

Milijarna tuberkuloza može zahvatiti bilo koji organ, a najčešće su zahvaćena pluća, koštana srž, jetra i slezena.

Milijarna tuberkuloza će se razviti u 2% bolesnika s tuberkulozom, a podložne su joj djeca do 4. godine života, stariji i osobe s narušenim imunološkim sustavom (npr. infekcija HIV-om).

S obzirom na to da tuberkuloza u Hrvatskoj nije česta bolest, a provodi se i cijepljenje djece (BCG cjepivo) koje smanjuje šansu pojavljivanja teških oblika tuberkuloze, milijarna tuberkuloza u Hrvatskoj se gotovo i ne vidi.

U ovom prikazu podsjetit ćemo Vas na sve karakteristike tuberkuloze, a ako želite saznati više, pročitajte naš drugi članak: Tuberkuloza – uzroci, simptomi i liječenje

Etiologija tuberkuloze – Mycobacterium tuberculosis

Tuberkuloza (TBC) ili sušica jedna je od najstarijih bolesti ljudskog roda, a pisani tragovi o njoj postoje u svim nama poznatim starim civilizacijama.

Tuberkuloza je zarazna bolest koju uzrokuje bakterija Mycobacterium tuberculosis, a jedini prirodni domaćin joj je čovjek.

Promatrana pod mikroskopom, ova bakterija izgleda poput ravnog ili lagano svinutog štapića. Bojana metodom po Ziehl-Neelsenu pokazuje svojstvo acidorezistentnosti (zadržava bazičnu boju i nakon ispiranja kiselim alkoholom). Ovo svojstvo je važna osobina M. tuberculosis jer se tako razlikuje od ostalih bakterija.

Mycobacterium tuberculosis je spororastuća mikobakterija i za njezinu kultivaciju i dokazivanje na hranjivim tekućim medijima je potrebno 1 do 2 tjedna, a na krutim podlogama čak i 10 tjedana.

Tuberkuloza – prijenos i proširenost

Tuberkuloza ili sušica se prenosi s bolesne na zdravu osobu udisanjem zaraženog aerosola koji nastaje pri govoru, kašljanju i kihanju. Bacil tuberkuloze može opstati satima u zatvorenom prostoru nošen zračnom strujom.

Jednom nastala infekcija tuberkulozom može trajati cijeli život kao latentna infekcija bez simptoma. Samo se 10% inficiranih osoba razboli tijekom života i to 5% tijekom prvih dviju godina nakon infekcije, a drugih 5% najčešće u starijoj životnoj dobi.

Iako tuberkuloza može zahvatiti bilo koji organ, najčešće nastaje tuberkuloza pluća.

Tuberkuloza ili sušica je danas jedna od najčešćih zaraznih bolesti u svijetu s oko 8 do 9 milijuna novooboljelih osoba i oko 2 do 3 milijuna umrlih osoba godišnje, prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da je oko 19 do 43% svjetske populacije zaraženo M. tuberculosis.

Područja s najvišom pojavnosti bolesti su Jugoistočna Azija, podsaharska Afrika i Istočna Europa (zemlje bivšeg Sovjetskog Saveza i Rumunjska).

Glavni čimbenici u održavanju i širenju tuberkuloze su:

• siromaštvo,
• glad,
• prenapučenost,
• ratovi,
• migracije stanovništva,
• druge bolesti u stanovništvu (infekcija HIV-om koja uništava imunološki sustav čini pacijente s HIV-om izrazito osjetljivim na infekciju tuberkulozom),
• otpornost bakterije na antibiotike.

Tuberkuloza u Hrvatskoj

U Republici Hrvatskoj tuberkuloza je u padu u posljednjih 20-ak godina.

Dok je godine 1989. bio prijavljen 61 novooboljeli stanovnik RH na 100 000 stanovnika, godine 2009. taj broj je pao na 21 oboljeli na 100 000 stanovnika.

Najviša pojavnost bolesti bilježi se u Slavoniji, a najniža je na području Dalmacije.

BCG cjepivo

U Hrvatskoj, kao i u mnogim drugim zemljama, provodi se obvezno cijepljenje djece – besežiranje novorođenčadi. Ova vrsta cjepiva sastoji se od uštrcavanja atenuiranog (manje opasnog) soja M. bovis koji se zove Bacillus Calmette-Guerin (BCG cjepivo – odatle naziv besežiranje).

BCG cijepljenjem ne može se potpuno spriječiti nastanak tuberkuloze, nego se smanjuje pojava teških oblika tuberkuloze poput milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa.

Saznajte više: Kalendar cijepljenja (cijepljenje djece) – kada treba cijepiti djecu i protiv kojih bolesti?

Tuberkuloza – primarna i sekundarna

Primarna bakterijska infekcija tuberkulozom (primarna tuberkuloza) ima različit ishod kod različitih ljudi. U nekih će nastati jedno žarište tuberkuloze iz kojeg se neće širiti bakterije i takva osoba ne mora ni znati da je inficirana tuberkulozom (latentna tuberkuloza). Netko drugi može razviti milijarnu tuberkulozu i biti u životnoj opasnosti.

Samo 5% ljudi će razviti simptome tijekom primarne tuberkuloze.

Ishod primarne tuberkuloze ovisi o nekoliko čimbenika:

• virulencija mikobakterije (stupanj patogenosti M. tuberculosis, odnosno sposobnost mikroorganizma da uzrokuje bolest),
• broj mikobakterija koje su ušle u pluća,
• prirodna otpornost ljudskog tijela,
• sposobnost tijela da počne stvarati granulome (stanje imunološkog sustava zaraženog pojedinca).

Primarna tuberkuloza

Prvu pojavu tuberkuloze nazivamo primarna tuberkuloza. Za razliku od drugih plućnih patogena, M. tuberculosis ne luči nikakve toksične tvari koji štetno djeluju na pluća. Oštećenje tkiva (lezije na plućima, kaverne kod tuberkuloze) nastaje zbog reakcije tijela na infekciju.

Mjesto prve infekcije se zove Ghonovo žarište i najčešće se nalazi na rubnom dijelu pluća. Kada bakterija kroz dišni sustav dođe do pluća, ona se najprije nesmetano razmnožava. Kad imunološki sustav otkrije bakteriju na mjesto infekcije dolaze upalne stanice (limfociti i makrofagi) koje pokušavaju ukloniti bakteriju.

Upalne stanice oštećuju bacile tuberkuloze, ali razaraju i plućni parenhim (tkivo pluća). Njihovim djelovanjem nastaje granulomatozna upala – tuberkulinski granulomi (tuberkuli, kuglasta žarišta upale, kaverne kod tuberkuloze) koji u središtu stvaraju kazeoznu nekrozu (odumiranje tkiva). Ova upalna reakcija tipična je za tuberkulozu i naziva se stanična imunost ili tuberkulinska preosjetljivost. Kao što možete primijetiti, oštećenje pluća uzrokovano je reakcijom imunološkog sustava na mikobakteriju, a ne samom bakterijom.

Ghonovo žarište (mjesto prve infekcije, tuberkulinski granulom, tuberkul, kaverne kod tuberkuloze) obično zacjeljuje vezivnim ožiljkom u kojem nastaju ovapnjenja. Ova ovapnjenja se mogu vidjeti rentgenskim pregledom pluća (sjena na plućima) i karakterističan su znak preboljele tuberkuloze.

Sekundarna tuberkuloza

Tuberkuloza (sušica) je rekurentna bolest što znači da se može ponovno javiti u istog bolesnika. Sekundarna tuberkuloza nastaje u bolesnika koji su preboljeli primarnu tuberkulozu i razvili staničnu imunost protiv bacila tuberkuloze.

Upala može biti posljedica reinfekcije (ponovna infekcija s bacilom tuberkuloze iz okoliša) ili reaktivacije primarne tuberkuloze.

Reaktivacija bacila tuberkuloze je češći uzrok sekundarne tuberkuloze. U ovapnjenom granulomu primarne infekcije mogu zaostati latentne bakterije. Ako se one reaktiviraju, dolazi do ponovnog umnožavanja mikobakterija, razmekšavanja žarišta i širenja bakterija u druge dijelove tijela i nastaje ekstrapulmonalna tuberkuloza (tuberkuloza izvan pluća).

Sekundarna tuberkuloza može zahvatiti brojne organe:

• tuberkuloza moždanih ovojnica (tuberkulozni meningitis, TBC meningitis),
• tuberkuloza bubrega,
• tuberkuloza limfnih čvorova,
• tuberkuloza nadbubrežne žlijezde,
• tuberkuloza pasjemenika (tuberkuloza epididimisa),
• tuberkuloza kralježnice (Pottova bolest),
• tuberkuloza mekih tkiva.

Milijarna tuberkuloza

U bolesnika koji su neuhranjeni ili imunosuprimirani (npr. zbog druge kronične infekcije npr. HIV-a, primjene imunosupresivnih lijekova nakon transplantacije) bacili tuberkuloze se mogu proširiti po  cijelim plućima, prodrijeti u krv i uzrokovati milijarnu tuberkulozu. Djeca mlađa od 4 godine su također podložna ovom teškom obliku tuberkuloze.

Milijarna tuberkuloza je dobila ime po tome što žarišta upale (granulomi, tuberkulomi, kaverne kod tuberkuloze, lezije na plućima) nalikuju na zrna prosa (lat. Milium – proso). 

Milijarna tuberkuloza je poznata pod nazivom generalizirana hematogena tuberkuloza jer su bacili tuberkuloze prodrli u krvne žile i proširili se krvotokom po cijelom tijelu (diseminacija bolesti).

Najčešće su zahvaćena pluća i koštana srž što može dovesti do manjka crvenih krvnih stanica (anemija) ili trombocita (trombocitopenija).

Tuberkulozna pneumonija i milijarna plućna tuberkuloza mogu uzrokovati smrt u roku od nekoliko tjedana.

Milijarna tuberkuloza – simptomi

Bolesnici s primarnom tuberkulozom su obično bez simptoma ili su simptomi blagi. U više od 95% slučajeva primarna infekcija prolazi klinički neprepoznata, dok samo 5% bolesnika razvije simptome tuberkuloze.

Tuberkuloza – simptomi su:

• blagi kašalj koji traje više od tri tjedna,
• iskašljavanje krvi,
• otežano disanje – dispneja,
• bolovi u prsima koji se pogoršavaju pri kašljanju – bol u plućima,
• gubitak tjelesne težine,
• umor,
• noćno znojenje,
• gubitak apetita.

M. tuberculosis može mjesecima, pa i godinama mirovati unutar čovjeka ne uzrokujući aktivnu bolest (latentna tuberkuloza). U trenutku kada se ona aktivira može uzrokovati lezije pluća i nastaje aktivna tuberkuloza.

Ako bakterije tuberkuloze prodru u krv, one se mogu proširiti po cijelom tijelu (diseminacija bakterija) i nastaje milijarna tuberkuloza. Milijarna tuberkuloza je po život opasan tip tuberkuloze.

Milijarna tuberkuloza – simptomi su:

• gubitak težine,
• vrućica,
• tresavica,
• slabost,
• opće loše stanje,
• uvećani limfni čvorovi,
• otežano disanje,
• kronični kašalj,
• iskašljavanje krvi (hemoptiza),
• povećana jetra (hepatomegalija),
• povećana slezena (splenomegalija),
• proljev,
• pneumotoraks,
• anemija.

Tuberkuloza – dijagnoza

Ako osoba ima simptome (kašalj, vrućica, otežano disanje) liječnik će ju uputiti na RTG pluća. Na rendgenskom nalazu može se vidjeti žarište tuberkuloze (granulom) kao bijela sjena na plućima.

Osobe koje nemaju simptome mogu otkriti žarište tuberkuloze (bijela sjena na plućima) na RTG pluća kojeg su učinili zbog nekog drugog razloga (npr. obrada prije operacije, sistematski pregled).

Zbog velikog broja osoba bez simptoma (95% zaraženih tuberkulozom), tuberkuloza često ostane neprepoznata.

RTG pluća samo postavlja sumnju na tuberkulozu koja se dalje mora dokazati.

Saznajte više: Sjena na plućima – što je i trebate li biti zabrinuti?

Testiranje na tuberkulozu – tuberkulinski test, PPD test

Kožni tuberkulinski test (PPD test) je metoda kojom se dokazuje kontakt s M. tuberculosis. Pozitivan tuberkulinski test ne označava da pacijent ima aktivnu bolest, već da je došao u kontakt s ovom bakterijom.

PPD test se izvodi potkožnim injiciranjem određene količine tuberkulinskih jedinica, a rezultat se očitava nakon 48 do 72 sata. Ako se na mjestu injiciranja razvije crvenilo i izdignuće (edem) od najmanje 10 mm, smatra se da je osoba bila u kontaktu s M. tuberculosis.

Reakcija tuberkulinskog testa pozitivna je i u osoba koje su cijepljenje sojem BCG, tako da ona u Hrvatskoj uglavnom nema veliki značaj.

Mikrobiološka dijagnoza tuberkuloze

Dijagnoza tuberkuloze postavljena na osnovi kliničkih simptoma i radiološkog nalaza samo je vjerojatna dijagnoza, a sigurna postaje tek bakteriološkom potvrdom, tj. izolacijom M. tuberculosis.

Kod plućne tuberkuloze uzima se tri uzastopno uzeta iskašljaja (sputum) prije početka terapije. Uzorci iskašljaja se uzimaju i nakon prva dva mjeseca terapije i na kraju terapije (praćenje bolesnika).

Ako bolesnik ne može iskašljati, bacili se mogu otkriti u induciranom iskašljaju, obrisku larinksa  ili ispirku želuca. Uzorak se može dobiti i bronhoskopijom (pretraga pluća savitljivim optičkim instrumentom tijekom koje se može uzeti uzorak tkiva).

Na drugom mjestu po učestalosti jest tuberkuloza mokraćnog sustava i preporučuje se pregledati pet do deset uzoraka mokraće.

Kao što smo već spomenuli, M. tuberculosis je spororastuća bakterija stoga je za kultivaciju potrebno 6 tjedana.

Tuberkuloza – liječenje

Liječenje tuberkuloze traje duže od liječenja bilo koje druge bakterijske infekcije zbog velike otpornosti i sposobnosti bakterije da preživi unutar ljudskih stanica.

Antibiotici namijenjeni liječenju tuberkuloze nazivaju se antituberkulotici. Standardna terapija za plućnu tuberkulozu traje 6 mjeseci.

Najčešći lijekovi koji se koriste za liječenje tuberkuloze su:

• izonijazid,
• rifampicin,
• pirazinamid,
• etambutol,
• streptomicin.

U liječenju tuberkuloze obično se koristi nekoliko lijekova istovremeno (trojna terapija) jer oni djeluju na različite faze razmnožavanja bakterije i tako pospješuju učinak. Tuberkuloza je danas izlječiva bolest.

Tijekom liječenja uzima se ponovni uzorak iskašljaja i analizira se učinkovitost terapije. Nakon dobivenog negativnog rezultata iskašljaja, terapija se nastavlja dodatnih 3 mjeseca.

Bolničko liječenje je potrebno kako bi se spriječilo širenje bolesti. Nakon 2 do 4 tjedna nakon početka terapije, bolesnik više nije zarazan i može nastaviti uobičajenim životnim aktivnostima.

Za oporavak od tuberkuloze izrazito je važan odmor i visokokalorijska prehrana uz dodatak vitamina C.

Milijarna tuberkuloza – prognoza

U razvijenom svijetu (pogotovo u zemljama gdje se vrši cijepljenje BCG-om), milijarna tuberkuloza je izuzetno rijetka.

Ako se ne liječi, milijarna tuberkuloza završava smrtnim ishodom.

Ako se otkrije na vrijeme i započne terapija gore navedenim antituberkuloticima, smrtnost od milijarne tuberkuloze u djece iznosi 15 do 20%, a u odraslih 25 do 30%.

Jedan od glavnih razloga ovako velike smrtnosti leži u činjenici da se ova bolest uglavnom kasno otkrije zbog nespecifičnih simptoma (kašalj, gubitak težine).

• antituberkulotici
• cijepljenje
• milijarna tuberkuloza
• primarna tuberkuloza
• sekundarna tuberkuloza
• sjena na plućima
• tbc
• tuberkuloza