Postoperativna rehabilitacija odnosi se na sve one terapijske postupke koji se provode po završetku operativnog zahvata i za cilj imaju vraćanje, odnosno unaprjeđenje funkcije zgloba, tj. cijelog ekstremiteta pa i tijela u cjelini.

Najčešće bolesti koljena

Prirođene bolesti:

• deformiteti koji mogu nastati kao posljedica prirođenog manjka ili nedovoljnog razvijanja kostiju,
• kongenitalno hiperekstendirano koljeno,
• lateralni pomak patele (najčešća prirođena anomalija koljena),
• hipoplazija lateralnog kondila femura,
• itd.

Stečene bolesti:

• infektivni artritis (najčešće bakterijski, stafilokokne ili streptokokne infekcije),
• urični artritis,
• tuberkuloza koštanih struktura koljena,
• osteomijelitis,
• osteohondroza,
• itd.

Ozljede i njihove komplikacije:

• ozljede meniska (ruptura i dislokacija),
• ozljede ligamenata (istegnuća, djelomične ili potpune rupture medijalnog ili lateralnog kolateralnog ligamenta te prednjeg ili stražnjeg križnog ligamenta),
• Stieda-Pellegrinijeva bolest,
• ozljede hijaline hrskavice koljena,
• traumatsko iščašenje koljena,
• ozljede ekstenzijskog sustava koljena (npr. avulzija tetive kvadricepsa, prijelomi patele, avulzija patelarnog ligamenta na hvatištu za tibiju),
• sindromi prenaprezanja (skakačko koljeno, hondromalacija patele, Osgood-Schlatter sindrom, Sinding-Larsen-Johansson sindrom, stres frakture patele (prijelomi zamora),
• sindrom medijalne glave gastrocnemiusa,
• sindrom sinovijalnih nabora,
• sindrom m. semimembranosusa,
• sindrom pes anserinusa,
• plivačko koljeno,
• sindrom trenja tractusa iliotibialisa,
• sindrom m. popliteusa,
• sindrom m. bicepsa femorisa, itd.

Degenerativne bolesti:

• osteoartritis koljena,
• femoropatelarna artroza,
• hondromalacija patele,
• itd.

Kontrakture, ankiloze i deformacije:

• kontrakture koljena (ekstenzorne ili fleksorne),
• ankiloze koljena,
• genu valgum („X-koljena“),
• genu varum („O-koljena“),
• itd.

Najčešći operativni zahvati na koljenu

Razlikuju se otvorene operacije koljena, gdje se fizički otvara koljeno kako bi se obavio operativni zahvat te artroskopije, gdje se u zglob koljena ulazi kroz dva reza od 5 mm, kroz jedan se rez uvodi kamera, a kroz drugi se uvodi specijalni kirurški instrument.

Artroskopija se smatra „zlatnim standardom“ u kirurgiji koljena jer ima sve prednosti nad otvorenim operativnim zahvatima u rješavanju ozljeda i oštećenja hrskavice, meniska i ukriženih sveza te se značajno smanjuje boravak u bolnici (kući se najčešće ide isti dan, osim u slučajevima gdje se radila rekonstrukcija ligamenata, tada se ide sljedeći, ako zahvat prođe bez komplikacija) i vrijeme rehabilitacije.

Najčešći operativni zahvati:

• meniscektomija (potpuna ili ekonomična (parcijalna)) – najčešće artroskopska,
• šivanje meniska – najčešće artroskopski,
• transplantacija meniska,
• uklanjanje bolesne sinovijalne membrane – najčešće artroskopski,
• oslobađanje lateralnog retinaculuma („lateral retinaculum release“),
• mikrofrakture koljenskog zgloba,
• rekonstrukcija patelofemoralnog ligamenta tetivom semitendinosusa,
• artroskopija i mikrofraktura kondila femura,
• artroskopska adhezioliza,
• rekonstrukcija prednje ukrižene sveze (prednjeg križnog ligamenta) – najčešće artroskopska,
• rekonstrukcija stražnje ukrižene sveze (stražnjeg križnog ligamenta) – najčešće artroskopska,
• opuštanje tractusa iliotibialisa – najčešće artroskopsko,
• elongacija potkoljenice po Ilizarovu,
• korektivna osteotomija tibije,
• rekonstrukcija ligamenta patele,
• ugradnja totalne endoproteze koljena,
• ventralizacija i medijalizacija patele.

Postoperativna rehabilitacija

Trajanje postoperativne rehabilitacije, kao i izbor terapija, odnosno različitih modaliteta elektroterapija, odabir metoda manualnih terapija te izbor terapijskih vježbi, ovisi o nizu faktora – dobi i općem stanju pacijenta, komorbiditetima, funkcionalnom statusu cijelog organizma kao i samog koljena, dijagnozi, vrsti operativnog zahvata, vremenu proteklom od zahvata i brojnim drugim faktorima.

Najčešći operativni zahvati su rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta te ugradnja totalne endoproteze koljena, stoga u nastavku donosimo postoperativne rehabilitacije za iste.

Postoperativna rehabilitacija nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta

Rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta se provodi najčešće ili patelarnim ligamentom ili tetivama mm. hamstringsa (mišića stražnje lože natkoljenice), m. gracilisa te m. semitendinosusa.

Glavne metode procjene: anamneza, fizikalni pregled koljena, pregled radioloških snimki i medicinske dokumentacije, procjena boli i opsega pokreta te specifični klinički testovi – test prednje ladice, Lachmanov test, Pivot Shift test, Losee test, Hughston jerk test.

Fizioterapijska intervencija u postoperativnoj rehabilitaciji nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta podijeljena je u četiri faze, započinje prvi dan nakon operativnog zahvata te traje 6 do 8 mjeseci. Bitno je napomenuti kako su vremenski intervali pojedine faze definirani okvirno i nije ih potrebno doslovno shvaćati jer je svaki rehabilitacijski proces individualan.

Prva faza – prvi tjedan

Ciljevi:

• kontrola boli, edema i upale,
• očuvanje opsega pokreta od 0° do 90° s naglaskom na punu ekstenziju,
• ponovno postizanje mišićne aktivnosti,
• poboljšanje obrasca hoda s naglaskom na hod bez štaka.

Kontrola boli, edema i upale dobiva se uz pomoć odmora, elevacije ekstremiteta, primjenom bandažiranja kompresivnim zavojima te krioterapije (primjenom hladnoće, najčešće leda i hladnih obloga, u terapijske svrhe) što je utvrđeno pod nazivom RICE metoda.

Regulacijom boli, edema i upale sprječava se slabost m. quadricepsa koja, zajedno s tri prethodno spomenuta faktora, dovodi do nepravilnog obrasca hoda.

Prevencijom nepravilnog obrasca hoda i njegovih uzročnika potiče se mobilnost u koljenom zglobu s naglaskom na punu ekstenziju i omogućava se progresija prema osloncu punom težinom na ozlijeđeno koljeno. Progresivno opterećenje ozlijeđenog koljena provodi se kroz do 10 dana postoperativno uz pomoć dvije štake i ortoze, koja je u prvih sedam dana zaključana u položaju pune ekstenzije, kako bi se zaštitio transplantat.

U prvim postoperativnim danima provode se vježbe istezanja s ciljem otklanjanja boli i olakšavanja povećanja opsega pokreta u smislu potpune ekstenzije i fleksije u koljenu zbog opuštanja mišića koja slijedi nakon primjene istih. Za povećanje ekstenzije istežu se mišiću stražnje lože, poglavito gastrocnemius, a za povećanje fleksije istežu se kvadriceps i tractus iliotibialis.

Mišićna aktivnost može biti povraćena i bez ugrožavanja transplantata te ju se potiče u prvoj postoperativnoj fazi kroz izometričke i izotoničke vježbe te vježbe otvorenog i zatvorenog kinetičkog lanca.

Neke od tih vježbi su:

• statičke vježbe za kvadriceps,
• odizanje natkoljenice s ekstendiranim koljenom,
• klizanje pete po podlozi,
• mini čučnjevi,
• prijenos težine,
• ekstenzija otvorenog kinetičkog lanca,
• fleksija otvorenog kinetičkog lanca.

U ovoj je fazi neizostavna manualna višesmjerna mobilizacija patele jer imobilnost patele dovodi do smanjenog opsega pokreta u koljenu.

Druga postoperativa faza – 2. – 9. tjedan

Ciljevi:

• postupno povećanje opsega pokreta do 130° fleksije,
• normalizacija obrasca hoda,
• povećanje intenziteta i opsega pokreta,
• početak proprioceptivnih stimulacija.

Krioterapiju treba nastaviti primjenjivati zbog boli, edema i upale jer isti mogu uzrokovati postoperativne komplikacije poput: smanjenog opsega pokreta, smanjene aktivnosti kvadricepsa, nepravilnog obrasca hoda i prolongiranog rehabilitacijskog procesa.

Fleksiju u koljenom zglobu se postepeno povećava dok se istovremeno punu ekstenziju u koljenom zglobu i mobilnost patele nastoji očuvati kroz višesmjernu mobilizaciju patele.

Kako je narušena propriocepcija koljenog zgloba, prijeko je potreban neuromuskularni trening u svrhu funkcionalnog oporavka i sekundarne prevencije ozljede nakon rekonstrukcije. Neuromuskularni trening se primjenjuje čim je moguć hod na štakama.

Trening hoda na pokretnoj traci ili ravnoj podlozi je prijeko potreban u drugoj postoperativnoj fazi jer zaštitni obrazac hoda može i dalje postojati.

Kada je postignut pravilan obrazac hoda, fiziološki opseg pokreta te dovoljna mišićna kontrola, rade se vježbe na nestabilnoj podlozi, uz pomoć lopte, jastučića i drugih pomagala.

Važne su i vježbe ekscentrične i koncentrične kontrakcije, tj.:

• izdržaj u čučnju uza zid, klizanje uza zid,
• vježbe s elastičnim gumama, odnosno vježbe s otporom,
• hod na pokretnoj traci ili ravnoj podlozi,
• bicikliranje na sobnom biciklu (s postepenim povećanjem opterećenja),
• plivanje u bazenu (počevši od 3. tjedna),
• uspinjanje na steperu (od 4. tjedna).

Treća postoperativna faza – 9. – 16. tjedan

Ciljevi:

• puni opseg pokreta,
• optimizacija snage i izdržljivosti mišića,
• uspostava dinamičke stabilnosti koljena.

Dobivanje i održavanje punog opsega pokreta i dalje ostaje važan cilj i u ovoj fazi radi sprječavanja postoperativnih komplikacija poput artrofibroze.

S obzirom na to da se elastična čvrstoća transplantata povećava u ovoj fazi, započinje se i s daljnjim jačanjem muskulature stabilizatora koljenskog zgloba kroz vježbe otvorenog i zatvorenog kinetičkog lanca.

Neuromuskularna kontrola nadalje je poboljšana kroz postepeno unaprjeđenje treninga dinamičkog balansa i pliometrijskih vježbi. Trening funkcionalnih obrasca pokreta poboljšava interakciju između stabilizirajućih struktura kinetičkog lanca.

Krajem ove i početkom sljedeće faze preporučuju se vježbe zatvorenog kinetičkog lanca u kojem opseg pokreta fleksije u koljenu ide do 90°.

Vježbe koje se izvode su:

• dvonožni čučanj,
• jednonožni čučanj i
• iskorak.

Četvrta postoperativna faza – 16. – 22. tjedan

Ciljevi:

• povratak u svakodnevne funkcionalne, poslovne i rekreativne aktivnosti.

Poboljšanje izdržljivosti, snage i neuromuskularne kontrole u ovoj fazi postiže se kroz:

• pliometrijske vježbe,
• trening agilnosti i
• napredne vježbe.

Trening agilnosti s varijacijama u trčanju, promjenama smjerova, akceleracijom i deceleracijom pospješuje artrokinetske reflekse kako bi se prevenirala nova ozljeda.

Neke od vježbi u ovoj fazi su:

• naskok na sanduk,
• skokovi u različitim smjerovima,
• skokovi s jedne noge na drugu,
• skokovi naprijed i natrag,
• preskakanje užeta.

Sve prethodno navedene vježbe mogu se modificirati za funkcionalne obrasce pokreta povezane sa sportom ili rekreacijskom aktivnošću s kojom se pacijent bavi.

Postoperativna rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze koljena

Endoproteza koljena je ortopedski kirurški postupak pri kojem dolazi do ugradnje umjetnih zglobnih površina u zglobu koljena, točnije femoralnih kondila i tibijalnog platoa.

U 50% slučajeva dolazi do zamjene patele. Razlog zamjene patele je asimetrija zglobnih površina između patele i novougrađenih zglobnih površina. Cilj zamjene patele je zadržavanje ekstenzornog mehanizma koljena. Naravno, to isto ovisi o stupnju oštećenja patele.

Postoperativna rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze koljena započinje na dan operativnog zahvata i traje oko 16 tjedana te je podijeljena u četiri faze.

Prva faza – 0. – 3. dan

Ciljevi:

• rana mobilizacija ekstremiteta s ciljem sprječavanja komplikacija.

Aktivne vježbe u ovoj fazi uključuju:

• statičku/izometričku kontrakciju kvadricepsa, mišića zadnje lože i glutealnih mišića,
• vježbe za povećanje opsega pokreta, periferne cirkulacije i
• općenite vježbe jačanja.

Uz aktivne vježbe mogu se provoditi i potpomognute te pasivne vježbe, odnosno one u kojima dio pokreta ili cijeli pokret izvodi fizioterapeut, a ne sam pacijent.

Pasivne pokrete može izvoditi fizioterapeut svojim rukama ili se može upotrijebiti uređaj za kontinuirano pasivno razgibavanje – tzv. CPM (engl. Continuous Passive Motion) uređaj. CPM uređaj koristi se ako je opseg pokreta jako smanjen te se može koristiti za vrijeme pacijentova odmora.

Osim specifičnih vježbi koje se provode u krevetu pacijenta, u prvih nekoliko dana bitno je savladati transfere te hod s ortopedskim pomagalom po ravnoj podlozi i stepenicama.

Važno je naučiti pacijenta pravilnoj raspodjeli težine tijekom hoda i stajanja kako se operirana noga ne bi previše opterećivala. Kod korištenja štaka idealno je prebaciti do 10% vlastite težine na zahvaćenu nogu.

Također se provodi krioterapija s ciljem smanjenja boli, edema, upale te gubitka krvi.

Iznimno je važno pacijenta pravilno pozicionirati u krevetu.

Druga faza – 3. dan – 6. tjedan.

Ciljevi:

• povećati aktivni opseg pokreta koljena od 0° do 110°,
• jačanje svih mišića donjih ekstremiteta s naglaskom na ekstenzorima i fleksorima potkoljenice u koljenu,
• poboljšanje i unaprjeđenje propriocepcije i opće kondicije,
• unaprjeđenje funkcionalnih aktivnosti,
• postepeno smanjivanje korištenja pomagala (štaka),
• smanjenje upale i otekline,
• povratak svakodnevnim aktivnostima.

Provode se aktivne i aktivno potpomognute vježbe za jačanje mišića i povećanja opsega pokreta u ležećem supiniranom i sjedećem položaju, pasivno razgibavanje i istezanje za dobivanje 90° fleksije ili više i ekstenzije.

Kod vježbi jačanja i dalje koristimo statičke/izometričke kontrakcije za kvadriceps, mišiće zadnje lože, aduktorne i glutealne mišiće te dodajemo izotoničke kontrakcije za iste.

Može se nastaviti korištenje krioterapije, a fizioterapeut može početi koristiti mobilizaciju patele koja smanjuje mogućnost nastanka ožiljkastog tkiva i smanjenja opsega pokreta fleksije i ekstenzije koljenog zgloba. Ako je prisutna slaba aktivacija kvadricepsa, može se koristiti neuromišićna elektrostimulacija (NMES)

Krajem ove faze mogu se početi primjenjivati terapijske vježbe u vodi (npr. bazenu).

Treća faza – 7. – 12. tjedan

Ciljevi:

• maksimalno povećanje opsega pokreta,
• dobra mobilnost patele,
• povećanje snage kompletne muskulature donjih ekstremiteta,
• povratak većini svakodnevnih aktivnosti i početak laganih rekreativnih aktivnosti.

U ovoj fazi nastavljaju se primjenjivati programi vježbanja kao u prethodnim fazama uz adekvatnu progresiju korištenjem otpora i povećanjem broja repeticija. Također, ako je indicirano, nastavlja se mobilizacija patelofemoralnog i tibiofemoralnog zgloba.

Preporučuje se prestanak korištenja elektrostimulacije i uključivanje treninga izdržljivosti poput duljeg hodanja, plivanja, bicikliranja i sl.

Četvrta faza – 12. – 16. tjedan

Ciljevi:

• povratak rekreativnom sportu ili aktivnostima,
• povećanje snage, izdržljivosti i propriocepcije za sve aktivnosti svakodnevnog života.

U ovoj se fazi pacijent slobodno uključuje u sportske aktivnosti, unutar mogućnosti i uz pridržavanje preporuka liječnika i fizioterapeuta te nastavlja provoditi terapijske vježbe kako je educiran.

• artroskopija
• endoproteza koljena
• operacija koljena
• postoperativna rehabilitacija
• prednji križni ligament
• totalna endoproteza koljena

Učitaj više izvora